Questionnaire

Nom et prénom du patient

Date de Naissance

Nom, prénom et profession des responsables légaux (si patient mineur)

Nom de votre caisse d’assurance maladie

Nom de votre mutuelle ou CMU

Date approximative de la dernière visite médicale

Nom du médecin traitant

Nom du dentiste traitant

Motif de consultation

Si autres, précisez :

Si autres, précisez

Si oui, lesquels et depuis combien de temps :

Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement.

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