Fiche de renseignement

Champ requis
Nom et prénom du patient
Date de Naissance
Sexe
Nom, prénom et profession des responsables légaux (si patient mineur)
Nom de votre caisse d’assurance maladie
Nom de votre mutuelle ou CMU
Email
Date approximative de la dernière visite médicale
Nom du médecin traitant
Nom du dentiste traitant
Motif de consultation
Traitement orthodontique antérieur :
Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté (si oui cochez)














Le patient est-il allergique (si oui cochez) ?



Si autres, précisez :
Le patient est-il sujet aux problèmes ORL (si oui cochez)?






Si autres, précisez :
Le patient a-t-il été opéré des
Le patient respire-t-il par

Suit-il ou a-t-il suivi une rééducation orthophonique ou respiratoire ?
Le patient présente-t-il l’une des habitudes suivantes:



Si autres, précisez
Le patient a-t-il subi un
Est-ce que certaines dents sont à l’extérieur de celles du haut (occlusion inversée)
Le patient prend-il des médicaments actuellement
Si oui, lesquels et depuis combien de temps :
Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement.
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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Cabinet dentaire du Dr Mélodie CARASCO

Chirurgien-Dentiste pratiquant l'Orthodontie, à FUVEAU / LA BARQUE

10, Impasse Sainte Rosalie Zac de La Barque - 13710 FUVEAU

Tél. : 04 42 26 82 52

Dr Mélodie CARASCO

Dr Mélodie CARASCO

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Docteur en Chirurgie Dentaire
Ecole Supérieure d'Orthodontie
Certification système DAMON
Certification aux traitements par gouttières Invisalign
Etudes à la Faculté de Marseille
Inscription à l'Ordre n°13-5463

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr